Асцит в брюшной полости

Асцит в брюшной полости

Чаще всего портальная гипертензия развивается у больных с циррозом печени и является одним из факторов, приводящим к летальному исходу при данном заболевании. Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен пищевода. Печеночная недостаточность при циррозе печени приводит к недостаточной выработке белков свертывания крови, поэтому у этих пациентов повышенная кровоточивость. Этим обусловлена высокая летальность от кровотечений при портальной гипертензии. Даже при современном состоянии медицины летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен составляет более 50%.

Лечение портальной гипертензии в Инновационном сосудистом центре

В Инновационном сосудистом центре для лечения портальной гипертензии применяются как классические операции по созданию сплено-ренальных анастомозов, так и экстренные эндоваскулярные операции трансъягулярного портокавального шунтирования (TIPS).

Эндоваскулярные операции выполняются на ангиографическом комплексе с дополнительным использованием визуализации воротной вены с помощью УЗИ навигации. Такие вмешательства проводятся под местной анестезией с внутривенной седацией.

Операции сплено-ренального анастомоза выполняются у сохранных пациентов, перенесших кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Такие вмешательства мы выполняем под наркозом через доступ в левой боковой стенке живота с переходом на грудную клетку. Подобные вмешательства позволяют избежать смертельно-опасных осложнений портальной гипертензии.

Асцит в брюшной полостиПричины и факторы риска

Портальная гипертензия возникает, когда что-то препятствует кровотоку через печень, повышая давление внутри воротной вены. Эта обструкция (закупорка) может быть внутрипеченочной, подпеченочной (внепеченочной) или надпеченочной.

Внутрипеченочные причины портальной гипертензии

Основной причиной возникновения гипертензии является цирроз (в 70% случаев). Есть много причин возникновения цирроза, наиболее распространенной из них является злоупотребление алкоголем. Цирроз печени может вызвать обширный фиброз (рубцевание). Интенсивное рубцевание препятствует прохождению жидкостей через печень. Фиброз окружает сосуды в печени, что затрудняет кровообращение.

В качестве причины портальной гипертензии выступает большое количество болезней:

  • Вирусный гепатит,
  • Аутоиммунный гепатит,
  • Фиброз печени,
  • Опухолевый процесс в печени,
  • Болезнь Вильсона, врожденное нарушение метаболизма меди,
  • Гемохроматоз, избыточное накопление железа,
  • Муковисцидоз, системное наследственное заболевание,
  • Холангит, воспаление желчных протоков, связанное с инфекцией,
  • Атрезия желчных путей, слабо образованные желчные протоки,
  • Инфекции,
  • Некоторые метаболические заболевания.

Подпеченочные причины портальной гипертензии

  • Тромбоз воротной и селезёночной вены,
  • Врожденные аномалии воротной вены, в частности атрезия,
  • Сдавление воротной вены опухолью,
  • Гематологические заболевания.

Надпеченочные причины портальной гипертензии

Эти причины вызваны обструкцией кровотока из печени в сердце и могут включать:

  • Тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари,
  • Травматический тромбоз нижней полой вены,
  • Слипчивый перикардит, воспаление околосердечной сумки, характеризующееся увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов.

Международные данные по распространенности портальной гипертензии неизвестны, хотя известно что 80% пациентов страдают от портальной гипертензии из-за внутрипеченочных причин, то есть цирроза печени.

Течение заболевания

Течение заболевания можно разбить на 4 стадии:

I стадия — начальная

Заболевание уже появилось, но ещё не может диагностироваться. Протекает бессимптомно, либо пациенты ощущают тяжесть в правом подреберье и легкое недомогание.

II стадия — умеренная

Появляются выраженные клинические симптомы заболевания. Боли в верхней половине живота, метеоризм, расстройства пищеварения (отрыжка, изжога, тяжесть в животе и т.д.), спленомегалия и гепатомегалия (увеличение печени).

  • III стадия — выраженная
  • Присутствуют все признаки и симптомы портальной гипертензии в резко выраженной форме.
  • IV стадия — стадия осложнений
  • Развивается напряженный асцит, плохо поддающийся терапии, повторяющиеся кровотечения, а также возможные осложнения.

Осложнения

  1. Основные осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, асцит и печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность, комплекс психических, нервных и мышечных нарушений).
  2. Спленомегалия часто вызывает анемию, низкие показатели лейкоцитов и низкие показатели тромбоцитов.

  3. Общими осложнениями, связанными с портальной гипертензией, являются аспирационная пневмония, сепсис, почечная недостаточность, кардиомиопатия, аритмии и гипотония.

Портальная гипертензия является опасным заболеванием, поскольку может вызвать кровотечение.

Во многих случаях эпизоды кровотечения считаются неотложными медицинскими ситуациями, потому что смертность от варикозных кровотечений составляет около 50%.

Варикоз пищевода очень распространен у людей с прогрессирующим циррозом, и считается, что у каждого из трех человек с варикозом развивается кровотечение.

Прогноз

Портальная гипертензия является осложнением основного заболевания печени. Это заболевание часто можно контролировать, а выживаемость зависит от сохранения функций печени. Чем хуже печень выполняет свои функции, тем хуже прогноз.

Более высокие показатели смертности и заболеваемости  у пациентов с тяжелым и стойким желудочно-кишечным кровотечением. Смертность пациентов с диагнозом варикозного расширения вен пищевода составляет 30%.

Пациенты, которые имели хотя бы один эпизод кровотечения из-за варикоза пищевода, имеют 80% шансов повторного кровотечения в течение 1 года. У пациентов с варикозом пищевода осложнения иммунных, сердечно-сосудистых и легочных систем способствуют примерно 20-45% смертей.

Подробный прейскурант Опыт открытых операций сплено-ренального шунтирования Кровосберегающие технологии операций Эндоваскулярные операции TIPS

  • Асцит в брюшной полостиВарикозное расширение вен пищевода

Когда кровь не может легко протекать через печень, она пытается обойти портальную систему, используя венозную систему, чтобы вернуться к сердцу. Возникают осложнения, связанные со снижением кровотока через печень и повышенным давлением внутри вен, что приводит к расширению вен. Варикоз может возникать в пищеводе, желудке и прямой кишке.

  • Кровотечение из варикозно-расширеных вен

Когда кровь пытается найти другой путь к сердцу, открываются новые кровеносные сосуды. Среди них те, которые проходят вдоль стенки верхней части желудка и нижнего конца пищевода. Эти вены могут кровоточить.

Кровотечение может быть мягким, в этом случае анемия является наиболее распространенным симптомом; либо серьезным, сопровождающееся кровавой рвотой или меленой (черным, смолистым стулом, который появляется из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

Варикоз пищевода и желудка может привести к кровотечениям, угрожающим жизни.

Брюшная водянка — избыточное скопление жидкости внутри брюшины, обусловленное сочетанием факторов, включая повышенное давление в портальной системе, застой крови и уменьшение уровня белка в крови. Асцит может достигать огромных размеров, сдавливая диафрагму и мешая нормальному дыханию.

Обратимое расстройство нервной и психической деятельности при заболеваниях печени. Проявляется спутанностью сознания, раздражительностью и сонливостью из-за накопления токсических веществ из-за неспособность печени адекватно фильтровать их.

Увеличение селезенки основной симптом при внепеченочной гипертензии, часто сопровождается анемией и тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов в кровотоке).

Снижение количества лейкоцитов в крови увеличивает риск инфицирования. Спонтанный бактериальный перитонит наиболее частое инфекционное заболевание, сопровождающее цирроз и печеночную гипертензию. Сопровождается ознобом, лихорадкой и болью в животе.

Портальная гипертензия является опасным осложнением многих заболеваний печени и несет значительные риски для жизни. Диагностика данного заболевания основана на клинических данных, результатах ультразвуковых и эндоскопических исследований желудка.

Лабораторные исследования позволяют оценить функцию печени и почек, что влияет на прогноз заболевания. С целью подготовки к возможному вмешательству при портальной гипертензии используются методы визуализации сосудов воротной системы. Нами используются методы компьютерной томографии и магнито-резонансной диагностики вен брюшной полости.

В клинике применяются следующие диагностические методы:

  • Консультация сосудистого хирурга
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Лечение портальной гипертензии представляет собой сложную задачу.

Сложность связана с тем, что развивающаяся печеночная недостаточность обуславливает плохую переносимость тяжелых сосудистых вмешательств.

Однако в нашей клинике отработали технологии лечения портальной гипертензии с низким риском для жизни пациента.

Операции по поводу кровотечений из вен портальной системы

  • Операции на желудке и пищеводе

При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода нередко применяются методы прямого хирургического гемостаза — прошивание кровоточащих вен после рассечения желудка.

Такие операции, выполняемые на фоне кровотечения, часто заканчиваются неблагоприятно для пациента. Летальность после таких операций составляет не менее 40%.

Иногда общие хирурги дополняют эту операцию спленэктомией, исходя из соображений уменьшения притока крови из-за перевязки селезеночной артерии.

  • Асцит в брюшной полостиИспользование зонда Блэкмора

Специальный двухкомпонентный зонд позволяет плотно сжать верхний отдел желудка и нижний отдел пищевода, придавив расширенные вены. Наряду с другими мероприятиями (переливанием плазмы, крови и гемостатических препаратов) позволяет остановить тяжелое желудочно-кишечное кровотечение.

Остановка кровотечения не устраняет его причины, поэтому неизбежен рецидив. Но использование этого зонда позволяет отложить вмешательство на портальной системе на более спокойный период и провести его в плановом порядке.  Держать зонд в раздутом состоянии рекомендуется не более 6 часов, после чего распускать его на час.

Читайте также:  Отек молочных желез

Общая продолжительность использования не должна превышать более 2 суток.

  • Эмболизация вен пищевода и селезеночной артерии

Эндоваскулярная технология остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Редко выполняется как самостоятельное вмешательство, так как требует чреспеченочного доступа, однако применяется совместно с созданием транспеченочного портокавального анастомоза (TIPS).

В просвет варикозно-расширенных вен вводятся спирали и микроэмболы, которые блокируют кровоток в кровоточащих сосудах и способствуют остановке кровотечения.

  • Асцит в брюшной полостиТИПС — транспеченочное портокавальное шунтирование

Современный высокотехнологичный метод лечения портальной гипертензии, применяемый в экстренном порядке или как подготовка к пересадке печени.

Смысл вмешательства заключается в создании искусственного соустья между ветвями воротной вены в толще печени и печеночной веной из системы нижней полой.

В результате улучшается отток из воротной системы и снижается давления в варикозно-расширенных венах пищевода. Кровотечение быстро останавливается.

Консультация сосудистого хирурга — осмотр профильным специалистом пациентов с подозрением на заболевания артерий и вен. В процессе консультации сосудистого хирурга может возникнуть необходимость в дополнительных обследованиях в виде УЗИ артерий или вен. 5 000 р.
Консультация сосудистого хирурга проводится для диагностики заболеваний артерий и вен и выбора метода лечения сосудистой патологии. 3 000 р.
Операция по созданию обходного шунта при портальной гипертензии, связанной с тромбозом воротной вены или внутрипеченочном блоке портального кровотока. Включено послеоперационное лечение, медикаменты, перевязки на срок госпитализации до 10 дней. 500 000 р.

Деркач Владислав Валерьевич Специалист эндоваскулярных методов диагностики и лечения, врач рентген-эндоваскулярный хирург.В совершенстве владеет всеми современными видами и методами выполнения рентгенхирургических вмешательств: артериографии и коронарографии, реваскуляризации коронарных артерий (ангиопластика и стентирование).Записаться на приём Сосудистый хирург высшей категории, кандидат медицинских наук. Координирует деятельность клиники. Выполняет весь спектр операций на артериях нижних конечностей, сонных и позвоночных артериях. Имеет значительный опыт малоинвазивной флебологии, лазерного лечения варикозной болезни.Приоритеты в Центре: Ведущий сосудистый хирург Центра. Проводит микрохирургические операции на артериях голени, операции при извитости сонных и позвоночных артерий, лазерное лечение хронической венозной недостаточности, лечение варикозной болезни и венозных тромбозов. Прием в Москве.Записаться на приём Шиповский Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор, сердечно-сосудистый хирург. Ведущий специалист в России по эндоваскулярному лечению пациентов с портальной гипертензией. Обладает наибольшим опытом таких операций в нашей стране. Автор статей в медицинских журналах и собственных запатентованных технологий.Записаться на приём
Здравствуйте. Мне поставили катетер на руку и меня сразу же начало тошнить, после начались судороги. Лекарство менее какое не вводили, всем может быть… Слишком мало информации для ответа. Добрый вечер.Моя свекровь,Малькова А.В.1940 г.р. прошла обследование в Твери в ИСЦ у сосудистого хирурга Джиараха М.Д. 24.03.2021 г. По результатам … Здравствуйте. Мы не работаем с квотами. Для жителей с полисом ОМС Московской области возможно лечение некоторых заболеваний бесплатно по ОМС. Но это можно выяснить только точно зная вашу патологию. Здравствуйте Игорь Анатольевич! Подозреваю у себя проблемы с сосудами. Стынут ноги, немеют руки. Периодически проблемы с глазами — трудно объяснить… Профиль клиники — сосудистая хирургия и флебология. К нам имеет смысл обращаться за лечением. Решать конкретные проблемы. Для общей диагностики есть множество многопрофильных центров. Здравствуйте. К какому врачу записаться на консультацию по поводу тромбоза воротной печеночной артерии? Я живу в г. Ташкенте У меня цирроз печени осложнения асцит Делают — ли операцию типс с положительным вич статусом без вирусной нагрузкой

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.
Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/

Лапароцентез — лечение асцита при онкологии

Автор — Сергей Александрович Тверезовский, хирург-онколог, маммолог, онкодерматолог, к.м.н., врач высшей категории.

Лапароцентез – это процедура по удалению жидкости из брюшной полости. Операция по эвакуации асцита брюшной полости при онкологических заболеваниях малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.

Мы занимаемся лечением асцита при онкологии. Опытный хирург-онколог выполняет лапароцентез в Санкт-Петербурге амбулаторно в условиях клиники.

Большинство злокачественных опухолей склонны к метастазированию, то есть происходит распространение опухолевых клеток от пораженного органа или тканей в другие органы и ткани. Происходит этот процесс с током лимфы и/или крови. Для некоторых опухолей «излюбленным» местом для метастазирования являются серозные полости, в том числе брюшная. 

При появлении очагов роста в брюшной полости возникает ситуация, когда вырабатывается избыточное количество жидкости и формируется метастатический асцит. Достаточно быстрое накопление жидкости в брюшной полости сдавливает и смещает органы в этой полости, вызывая нарушение их нормальной работы.

В каждом конкретном случае врач-онколог, наблюдающий пациента с онкологическим диагнозом, выстраивает лечебную тактику индивидуально. Асцит в брюшной полости

Сделать лапароцентез при асците брюшной полости можно амбулаторно. И техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для опытного хирурга.

  • Перед процедурой предварительно выполняется УЗИ-контроль брюшной полости для оценки уровня жидкости и постановки метки. Хирургу необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний для проведения лапароцентеза, например, распространенного спаечного процесса.
  • Непосредственно лапароцентез проводится под местной анестезией, чаще в положении сидя. После обезболивания, хирург-онколог специальным инструментом под названием «троакар» делает прокол в нижней части живота и вводит специальный проводник, наподобие полой трубки через которую и будет удаляться жидкость. 
  • Какое количество асцитической жидкости можно откачать за одну процедуру, решает врач — обычно это 3-5 литров, но в случае более выраженного асцита иногда за раз извлекают до 10 литров.
  • Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы, если они были наложены, снимаются на 7 день, 
  • После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости, пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.

Асцит на УЗИ

Главная » УЗИ внутренних органов » 2020 » Январь » 25 » Асцит на УЗИ

Асцит рассматривается как скопление анэхогенной жидкости на УЗИ между петлями кишечника. При небольших объемах расположение жидкости очень зависит от положения пациента. В этих случаях жидкость имеет тенденцию тяготеть к тазу или параколическим желобам. Следы жидкости часто можно увидеть по бокам, вокруг печени и между печенью и правой почкой. С большими объемами жидкости петли кишечника на УЗИ всплывают, поднимаясь к центру живота, который скрыт газом кишечника. Псевдомиксома брюшины может давать похожий вид, но может заключать в себе кишечник или лежать перед кишечником, который не плавает в жидкости в той же степени, что и асцит при ультразвуковом исследовании. Наличие включений в асците наводит на мысль о туберкулезе или гемоперитонеуме. Септации могут возникать при хроническом пиогенном перитоните, псевдомиксомной брюшине или перитонеально-предсердном шунте, в то время как пятнистые или толстостенные петли кишечника указывают на злокачественность или воспаление кишечника. Этиология внутрибрюшных скоплений жидкости на УЗИ:

  • Транссудатная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, обструкция нижней полой вены, портальная гипертензия и цирроз печени.
  • Экссудатное воспаление брюшины (туберкулезный перитонит), злокачественная опухоль брюшины, полисерозит, панкреатит и синдром Мейгса.
  • Моча из-за внутрибрюшинного разрыва мочевыводящих путей. Мочевой асцит у новорожденного может быть связан с разрывом верхних мочевых путей из-за обструкции тазового перехода или обструкции нижних мочевых путей, то есть уретральных клапанов.
  • Хилезный асцит на УЗИ, вторичный по отношению к врожденной или приобретенной лимфатической обструкции, хотя легкий хилезный асцит не редкость у новорожденных.
  • Приобретенный желчный асцит может быть вторичным по отношению к лимфатической обструкции, которая может осложнять злокачественные новообразования, травмы, лучевую терапию и филяриатоз.
  • Кровь из-за проникающей травмы, разрыва печени и селезенки или спонтанного разрыва внутрибрюшной структуры, такой как киста яичника, гидрометроколпоз.
  • Цереброспинальная жидкость. Расположение спинномозговой жидкости вокруг шунта обычно происходит при наличии спаек брюшины, которые уменьшают ее поверхность, доступную для резорбции. Вентрикулоперитонеальная трубка шунта может быть идентифицирована в пределах асцита.
  • Мекониевый перитонит — это химический перитонит, вызванный утечкой у плода мекония из кишечника в брюшину. Воспаление может блокировать работу кишечника, таким образом, свидетельство предшествующего перитонита мекония может быть единственным признаком ранней аномалии кишечника. Другие причины мекониевого перитонита, такие как атрезия кишечника или стеноз, также могут быть очевидны. Перитониальный меконий кальцинируется, вызывая криволинейный и неправильный вид. Обнаружение в утробе может быть связано с полигидрамниозом, асцитом и патологией кишечника. Появление «снежной бури» было зарегистрировано из-за присутствия множества мелких кальцинированных частиц, плавающих в асцитической жидкости. Эти аномалии могут сохраняться после родов, вызывая абдоминальные кисты и кальцификации.

Асцит в брюшной полости Причины асцита на УЗИ у новорожденных

  1. Гемолитическая болезнь – фетальная водянка.
  2. Перфорация кишечника — мекония подвздошной кишки.
  3. Обструктивная уропатия — разрыв мочевыводящих путей.
  4. Сердечно-сосудистые заболевания.
  5. Хилезый асцит — воспалительный, травматический, опухолевый или идиопатический.
  6. Внутриматочная инфекция — врожденный сифилис.
  7. Разорванная внутрибрюшная или тазовая киста.
  8. Желчный перитонит.
  9. Портальная венозная обструкция, цирроз или билиарная атрезия.
  10. Причины эхогенного асцита
  11. Псевдомиксома брюшины.
  12. Мекониевый перитонит.
  13. Туберкулезный перитонит.
  14. Перитонеальное кровотечение.
  15. Пиогенный перитонит.
  16. Перитонеальный карциноматоз.

Перитонеальный карциноматоз на УЗИ

Метастазы в брюшину могут возникать в любом первичном месте, но чаще они возникают в результате злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, почек, поджелудочной железы, молочной железы и тазовых органов. На УЗИ видно, что брюшина видна как линия, которая включает брюшину и глубокую брюшную фасцию. Это наиболее четко продемонстрировано сканированием высокочастотным зондом. При избытке внебрюшинного жира брюшина и фасция рассматриваются как две отдельные линии. Перитонеальные метастазы могут проявляться следующим образом.

  1. Асцит с включениями или без них с метастазами в брюшину, выступающими в виде полиповидных масс в асцитную жидкость. Массы могут быть узловыми, листовидными или неправильной формы
  2. Участие в процесс сальника на УЗИ встречается часто, и его легко увидеть из-за его поверхностного расположения, когда оно не закрыто кишечным газом или грудной клеткой. Сальник часто прикрепляется к кишечнику сзади и к брюшине спереди. Были описаны три основных типа: единичные или множественные узлы с различной эхогенностью, вид у них неправильный, дольчатый контур и часто гиперэхогенный. Интерстициальные они представляют собой твердые сальниковые полосы, которые видны как узловатые структуры с тонкой неровностью в присутствии асцита, они могут вдавливать переднюю брюшину при сжатии.
  3. Поражение брыжейки на УЗИ. Жир между брыжеечными сосудами или петлями кишечника становится неоднородным, твердым, фиксированным и узловым.
  4. Прерывание передней гиперэхогенной перитонеальной линии независимо от наличия или отсутствия асцита.
  5. Образования между петлями кишечника.
  6. Фиксация кишечника, жесткое давление с помощью датчика не может сместить петли кишечника.
  7. Обширные спайки могут стереть изображения различных участков брюшной полости.
  8. Утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм.
  9. Метастазы в печени часто связаны с метастазами в брюшину.
  10. Первичный очаг может быть обнаружен с помощью УЗИ.

Дифференциальная диагностика перитонеальных метастазов при ультразвуковом исследовании

  • Перитонеальная мезотелиома.
  • Склерозирующий перитонит.
  • Все причины эхогенного асцита.
  • Псевдомиксома брюшины.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА УЗИ

  1. Солидные — мезотелиома, метастазы, склерозирующий перитонит.
  2. Инфильтративные — мезотелиома.
  3. Кистозные — кистозная мезотелиома (доброкачественная), псевдомиксома брюшины, пиогенный и туберкулезный перитонит, киста брюшной полости.

Склерозирующий перитонит при ультразвуковом исследовании

Это одно из самых серьезных осложнений амбулаторного перитонеального диализа с высокой смертностью. Брюшина часто инкапсулирует тонкую кишку. Склерозирующий перитонит следует подозревать на УЗИ у пациентов, проходящих лечение амбулаторным перитонеальным диализом, у которых усиливаются боли в животе и прогрессирующая потеря ультрафильтрации. Сонография показывает увеличение перистальтики, связанное с фиксацией или спайкой кишечника к задней брюшной стенке внутрибрюшинными эхогенными тяжами и, на поздних стадиях, с образованием мембран. Петли кишечника могут быть расширены и это можно увидеть на УЗИ, когда имеется жидкость.

Перитонеальная мезотелиома на УЗИ

Это редкое первичное новообразование брюшины, происходящее из мезотелиальных клеток. Существует известная связь с воздействием асбеста. Прогноз плохой, так как случаи наблюдаются поздно, и немногие пациенты выживают в течение года. Наблюдается утолщение брюшины, брыжейки, сальника и стенки кишечника. Узловатые или похожие на пирог образования могут быть видны, как возникающие из передней брюшины, обычно связанные с полосой асцита. Иногда на УЗИ могут быть обнаружены различной степени области кальцификации.

Кистозная брюшная мезотелиома при ультразвуковом исследовании

Это редкое первичное доброкачественное новообразование брюшины, которое имеет тенденцию повторяться после лечения в 27-50% случаев. Опухоль не имеет никакой известной связи с воздействием асбеста и чаще всего поражает сальник или брюшину области таза, где из-за ее кистозного характера на УЗИ ее трудно отличить от лимфангиомы или кистозного новообразования яичника. Опухоль может представлять собой тонкостенную многоклеточную кистозную полость, возникающую из сальника или брюшины в области таза.

Перитонеальные кисты на УЗИ

Эти кисты развиваются из-за нарушения дренирования брюшной жидкости в результате обширных спаек таза, которые обычно являются вторичными по сравнению с предшествующей операцией на тазовой области. Наиболее распространенные проявления боли в области таза. На Яичник, окруженный перегородками и жидкостью, является наиболее распространенным признаком на УЗИ с низким резистивным кровотоком в перегородках при допплерографии. Диагноз важен, потому что он должен способствовать использованию более консервативной терапии.

Ведение больного со стойким асцитом

Для цитирования: Подымова С.Д. Ведение больного со стойким асцитом. РМЖ. 1996;3:10.

Обучающие моменты.

Специального внимания при лечении стойкого асцита требуют следующие клинические ситуации.

  • Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности.
  • Развитие гепаторенального синдрома.
  • Основные методы лечения стойкого асцита.
  • Парацентез с введением альбуминов.
  • Перитонео-венозное шунтирование.
  • Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт.
  • Трансплантация печени.

Больной с асцитом в стационаре соблюдает постельный режим и получает бессолевую диету.    Обычно при этих условиях в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения пациента и определить, нуждается ли он в диуретиках, Диуретики не показаны, если больной за это время потерял в массе тела более 2 кг.

При потере в массе тела до 2 кг в течение последующей недели назначают спироналоктоны и только при отсутствии положительного диуреза — натрийуретики.     Больным, не снизившим массу тела после первой недели пребывания в стационаре, назначается комбинация спиронолактонов и натрийуретических средств.     Диуретики.

Диуретики, применяемые у больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики.     К натрийуретикам относятся производные тиазидового ряда, содержащие сульфонамидную группу.

Это гипотиазид, гидрохлортиазид (1 таблетка содержит 25 или 100 мг), (руросемид, или лазикс (1 таблетка содержит 40 мг, 1 ампула -2 мл 1 % раствора), бринальдикс (1 таблетка содержит 10 или 20 мг), этакриновая кислота или урегит (1 таблетка содержит 50 мг).

    Одновременно с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона.     Антикалийуретические (дистальные) диуретики действуют слабее в отношении натрийуреза, но угнетают секрецию калия в дистальных канальцах и поэтому обеспечивают калийсберегающий эффект.

   К этой группе препаратов относятся антагонисты альдостерона — спиронолактон (альдактон, верошпирон) и производные птеридина — триамтерен и амилорид.     При снижении функции почек и надпочечников в связи с опасностью гиперкалиемии эти средства назначают в комбинации с калийуретическими агентами.

    При заболеваниях печени вначале назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наи меньшие побочные действия. Второй важный принцип лечения асцита — обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.

    При отсутствии положительного диуреза у больного, находящегося на постельном режиме и бессолевой диете, назначают альдактон в дозе 150 — 200 мг/сут, через 7 — 10 дней дозу снижают до 100- 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 — 100 мг/сут) в течение месяцев и лет.

    Больным с респираторным алкалозом и метаболическим ацидозом обычно при декомпенсированном циррозе печени с выраженной печеночноклеточной недостаточностью необходимо применять меньшие дозы антиальдостероновых препаратов начиная с 50-75 мг/сут с учетом функционального состояния печени. Отсутствие эффекта при применении антикалийуретических препаратов является показанием к назначению мочегонных средств тиазидового ряда (лазикс в дозе 40 мг/сут). Препарат назначают через день или два дня подряд с последующим трех-, четырехдневным интервалом. Его прием комбинируют с альдактоном по 100 мг/сут или хлоридом калия по 4-6 г/сут. При достижении выраженного диуретического эффекта и исчезновенияи асцита переходят на альдактон в поддерживающих дозах — 75 мг/сут и фуросемид в дозе 40-20 мг 1 раз в 10- 14 дней. Триамтерен целесообразно назначать при метаболическом алкалозе, вызванном другими диуретиками.     Если диурез ниже оптимального, то дозу натрийуретиков повышают или назначают более сильные средства, или другие препараты из той же группы, Например, триампур в таблетках, содержащих 25 мг триамтерена, оказывающего калийсберегающее действие, и 12,5 мг дихлортиазида, который является сильным натрийуретиком.     Комбинированная терапия асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток, и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы составляет 125-150 мл, на курс лечения 4 — 5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс лечения 5 — 8 переливаний.     Осложнения. Самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма, является гипокалиемия.

   Опасность гипокалиемии уменьшается при дополнительном приеме внутрь калия или антикалийуретических препаратов.

    Повышенное выделение калия, натрия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза и углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки центральной нервной системы и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо отменить салуретики и назначить заместительную терапию 3% раствором калия в дозе 60 — 80 ммоль (4 — 6 г хлорида калия) в течение 4 — 6 дней. Кроме того, ограничивают употребление белка и назначают препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, дезинтоксицирующие препараты. Гиперкадиемия характеризуется общей слабостью, признаками сердечной недостаточности, аритмиями. На электрокардиограмме выявляются высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QT. В этих случаях необходимо отменить дистальные диуретики и препараты калия. Внутривенно вводится 20% раствор глюкозы в сочетании с инсулином, способствующим переходу калия в клетки, гидрокарбонат натрия и глюконат кальция.     Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.     Диуретики в редких случаях могут вызывать токсические и токсико-аллергические осложнения: глухоту, кожную сыпь, гинекомастию, поражение почек, васкулит, панкреатит, агранулоцитоз.

    Абдоминальный парацентез. Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача.

    Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости (не более 2 л в сутки). Противопоказаниями к проведению napaцентеза являются инфекция, кровотечение, печеночная кома.     Новые методы лечения асцита состоят в сочетании парацентеза с внутривенным введением асцитической жидкости или других агентов, увеличивающих объем плазмы, параллельно можно назначать диуретики. Этот метод может значительно улучшить функцию почек и обеспечить положительный диурез. Однако такую манипуляцию обычно плохо переносят больные, часто бывают подъемы температуры тела до фебрильной.     Используется введение асцитической жидкости с помощью гемодиализатора. При этом значительно уменьшаются ее объем и содержание в ней натрия, а терапевтический эффект процедуры повышается. Кроме того, в последние годы применяется операция наложения перитонео-югулярного шунта с клапаном Le Veen во всех случаях асцита, трудно поддающегося консервативному лечению. Операция не показана при выраженной печеночной недостаточности изза высокой операционной летальности, а также при указании в анамнезе на кровотечение из расширенных вен пищевода.

    У больных, резистентных к консерватиному лечению асцита с гипоальбуминемией, гипонатриемией, применяют операцию наложения лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной с дренированием протока.

Асцит

Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости. Он может развиваться внезапно (при тромбозе воротной вены или раке печени) или постепенно, в течение нескольких месяцев (при сердечной недостаточности). В некоторых случаях может скапливаться до 20 литров жидкости. Асцит – симптом многих серьезных заболеваний.

Если в брюшной полости скопилось до 600 мл жидкости, человек этого даже не почувствует и не заметит.

А если ее скопилось больше, живот увеличивается, выдается вперед и свисает, а в положении «лежа на спине» жидкость перемещается в боковые отделы живота и он уплощается и расползается в ширину. Кожа на животе растянутая, тонкая.

Часто при асците выпячивается пупок. Вены вокруг пупка расширяются и набухают, живот становится похож на голову медузы.

Если приложить ладонь к одной стороне живота, можно почувствовать толчки при ударе пальцами с другой его стороны.

Пациент при асците чувствует тяжесть и дискомфорт в животе, его распирание. В некоторых случаях может быть затруднен глубокий вдох.

Описание

Жидкость, которая скапливается в брюшной полости при асците, представляет собой ультрафильтрат плазмы крови. Она попадает туда при:

Это может произойти при:

При асците повышается внутрибрюшинное давление, диафрагма поднимается наверх, в грудную полость. При этом ограничиваются движения легких и затрудняется дыхание, нарушается работа сердца. Нарушается и работа органов брюшной полости. Кроме того, скопление жидкости может стать причиной воспаления в брюшной полости.

Диагностика

При обследовании обнаруживается даже 100 мл жидкости в брюшной полости. Для этого нужно сделать ультразвуковое исследование органов брюшной полости или компьютерную томографию. В некоторых случаях для диагностики делают прокол брюшной полости специальной иглой.

Важно не только поставить диагноз «асцит», но и выяснить, почему развилось это состояние. Это необходимо для дальнейшего лечения и предотвращения повторного скопления жидкости в брюшной полости.

Для этого нужно сделать общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, при необходимости – биопсию печени или почки.

Также необходима консультация гепатолога, уролога, кардиолога, инфекциониста или даже онколога.

Выяснить, что же стало причиной асцита, помогут и дополнительные симптомы. Так, при портальной гипертензии часто наблюдаются кровотечения из вен пищевода, при сердечной недостаточности отекают ноги, при заболеваниях почек отекает все тело. При туберкулезе брюшины развивается асцит-перитонит, при этом в асцитической жидкости часто появляются клетки крови.

Асцит нужно дифференцировать с кистами яичника, беременностью, ожирением.

Лечение

Для уменьшения объема жидкости в брюшной полости назначают мочегонные средства, препараты для коррекции водно-солевого обмена и коррекции портальной гипертензии. Если эти средства не помогают, жидкость удаляют путем пункции брюшной полости.

За один раз нельзя выкачать больше 5-6 литров. Чтобы не развился коллапс, жидкость удаляют медленно. Если необходимо несколько пункций, новую каждый раз делают в новом месте.

Однако частые пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишечника или сальника с передней стенкой живота.

После этого начинают лечить основное заболевание.

Профилактика

Профилактика асцита заключается в профилактики заболеваний, его вызывающих. То есть, нужно своевременно лечить инфекционные заболевания, не злоупотреблять спиртными напитками, умеренно заниматься спортом и правильно питаться.

При проблемах с сердцем, почками или печенью нужно регулярно проходить осмотр специалистов и тщательно выполнять их предписания.

© Доктор Питер

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector